学生本人基本情况

姓 名

性 别

出生年月

民 族

身份证号码

政治

面貌

家庭人均

年收入

元

专业、年级班

学制

学号

QQ邮箱

本人建行卡号

本人联系电话

家庭详细地址

家长联系电话

学生陈述申请认定理由

学生签字： 年 月 日

民主评议

推荐档次

A.家庭经济特殊困难 □

陈述理由

评议小组组长签字： 年 月 日

B.家庭经济困难 □

C.家庭经济一般困难 □

认定决定

院

系

意

见

经评议小组推荐、本院（系）认真审核后，

□同意评议小组意见。

□不同意评议小组意见。调整为 。

工作组组长签字：

年 月 日

学校学生资助管理机构意见

经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，□ 同意工作组和评议小组意见。

□ 不同意工作组和评议小组意见。调整为：

。

负责人签字：

年 月 日

（加盖部门公章）