本

人

情

况

姓 名

性 别

出生日期

民 族

政 治 面 貌

入学时间

身份证号码

联系电话

系院 班

学号

建行卡号

获奖助学金情况

家

庭

经

济

情

况

家庭户口

A、 城镇 B、 农村

家庭人口总数

家庭月总收入

人均月收入

收入来源

家庭地址

邮政编码

申请理由：

申请人签名： 年 月 日

系院审核意见：

负责人签名 年 月 日

集宁师范学院教育发展基金会或助学管理中心审核意见：

负责人签名（公章） 年 月 日